Expectativas en torno del mieloma múltiple
Las células sanguíneas tienen un precursor común, la célula troncal (stem cell), que posee una ilimitada potencia para generar a todas las colonias circulantes. Durante los pasos iniciales de la maduración y diferenciación, esta célula pluripotente origina dos troncos: el linfoide y el mieloide. Este último, a su vez, se divide en distintas colonias a partir de las cuales se generan eritrocitos, plaquetas, granulocitos, monocitos y eosinófilos.
Las leucemias y las enfermedades mieloproliferativas suelen tener su punto de partida en el fracaso de los precursores hematopoyéticos para responder a las señales normales que regulan su crecimiento y diferenciación. El sistema de renovación de las células sanguíneas se altera y surge una población clonal de células hematopoyéticas transformadas, que ocupa en forma paulatina la médula ósea y otros órganos de la economía.
El mieloma múltiple es el síndrome más importante y frecuente entre las discrasias de las células plasmáticas. Se caracteriza por la aparición de varios nódulos neoplásicos de células plasmáticas, distribuidos por todo el sistema esquelético y -en algunos casos- por los tejidos blandos. El alto grado de diferenciación de las células del mieloma múltiple posibilita que secreten inmunoglobulinas, al igual que las células plasmáticas normales. La inmunoglobulina monoclonal detectada en la sangre de los pacientes con mieloma múltiple recibe el nombre genérico de componente M, que puede evidenciarse mediante el análisis electroforético.
Los logros obtenidos con las nuevas modalidades de tratamiento hacen suponer que el mieloma múltiple podría pasar a ser, con el transcurso del tiempo, una enfermedad curable. Aún no se habría llegado a una meseta en la respuesta de los pacientes a estas terapéuticas y el porcentaje de remisiones completas está en constante aumento.
Los primeros protocolos con bolos intravenosos lentos de melfalán (140 mg/m(cuadrados)) produjeron casi el 80%de remisiones, entre parciales y completas. Lamentablemente, la toxicidad de este fármaco resultó ser muy elevada y las remisiones fueron muy breves. Más tarde quedó claro que la combinación de melfalán con la irradiación total del cuerpo mejoraba la respuesta.
Por otra parte, la utilización del interferón-(alfa)2b en combinación con melfalán y prednisona, y en especial como droga de mantenimiento luego de la inducción con quimioterapia, ha dado como resultado una importante mejora en la supervivencia. Además el interferón colaboraría en la erradicación de los focos residuales después del transplante de médula ósea. En los casos de mieloma múltiple refractario, la resistencia al tratamiento quimioterápico se asocia con la expresión del gen MDR-1 (multidrug resistance). El producto de este gen es una glucoproteína de membrana denominada PgP, que disminuye las concentraciones intracelulares de agentes citotóxicos. De esta forma, como consecuencia del bombeo constante que efectúa la PgP hacia el medio extracelular, con consumo de energía, en las células resistentes no se acumulan drogas como la doxorrubicina y la vincristina. Sin embargo, la resistencia al tratamiento con doxorrubicina y vincristina puede evitarse mediante el empleo de ciclosporina. Este agente - al igual que el verapamilo y otros bloqueantes de los canales del calcio- puede modular las funciones de la PgP y de este modo posibilitar la eliminación de las células resistentes.
Entre las nuevas esperanzas de cura para los pacientes con mieloma múltiple deben citarse nuevos protocolos con agentes químicos distintos de los tradicionales, desarrollados con el propósito de perfilar alternativas terapéuticas para los mielomas recurrentes o los resistentes a las drogas utilizadas en la inducción.
El menogaril fue empleado en dosis intravenosas de 160 mg/m2 durante 28 días, en pacientes con recaídas, con efectos muy limitados. Con mejores resultados, un grupo noruego ensayó un protocolo combinado, consistente en mitoxantrona, vincristina y prednisona, diseñado especialmente para los casos de mieloma múltiple resistente. Se encuentran en evaluación otros agentes más heterodoxos, como los bloqueantes de los canales del calcio -mencionados antes- y los anticuerpos anti-IL-6 (interleucina 6).
Por último debe mencionarse el autotransplante con los métodos de rescate de la médula ósea, una técnica que perfeccionada podría constituirse en la alternativa más promisoria.
