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Colecistectomía. ¿Cirugía Menor?

En el presente, cuando la medicina es capaz de curar o al menos tratar cada día mas patologías, los costos de la salud se incrementan de manera significativa. Esto justifica el estudio de las técnicas diagnósticas nuevas y terapéuticas que reduzcan al mínimo las complicaciones sugeridas durante el procedimiento, el tiempo de permanencia en el hospital y la cantidad de drogas analgésicas necesarias, así como el numero y el tiempo de los profesionales de la salud dedicados al cuidado de cada paciente.

La laparoscopía aplicada a la cirugía, uno de los mejores exponentes de los progresos logrados en el campo de la terapéutica, tiene indicaciones cada vez mas amplias debido a las mejoras introducidas en la óptica y las cámaras endoscópicas. Practicada en principio por los ginecólogos para liberar adherencias, anular la permeabilidad tubarica o extirpar focos de endometriosis, entre los años 1987 y 1989 en Francia, el procedimiento se adaptó para la colecistectomía de los pacientes con litiasis vesicular sintomática.

Litiasis vesicular

La presencia de piedras en la vesícula biliar es una de las patologías digestivas mas comunes; en algunas investigaciones las cifras alcanzan 55% de las mujeres adultas, con mayor frecuencia en las obesas, multíparas y aquellas con antecedentes familiares de colelitiasis.

La manifestación clínica de la litiasis se produce cuando uno de los cálculos se moviliza y causa un incremento transitorio de la presión de las vías biliares que se acompaña de signos de disfunción vesicular, como cólico hepático o dispepsia con meteorismo, ardor epigástrico y vómitos. Estos síntomas, que responden en general a una dieta rica en grasas, ceden en forma espontanea, pero se presentan cada vez con mayor frecuencia y frente a dietas mas sencillas hasta hacer casi imposible la alimentación.

En muchos casos el calculo obstruye la vía biliar, lo que provoca colecistitis por estasis. En algunos casos puede remitir con medicación sintomática, antibióticos y una dieta adecuada, pero, a largo plazo, producirá cambios inflamatorios y cicatrizales característicos de la colecistitis crónica con engrosamiento de las paredes, hipervascularización y adherencias. Cuando el cuadro agudo no cede con tratamiento médico la única solución es la de extirpación de la vesícula.

La obstrucción del colédoco puede determinar un cuadro de estasis característico con ictericia, sobreinfección y pancreatitis que siempre precisa una intervención quirúrgica.

La conducta terapéutica frente a un paciente con diagnóstico de litiasis vesicular depende de su estado clínico en el momento del diagnóstico y del tiempo de evolución de la patología. Por lo general en los primeros tiempos, cuando el individuo presenta síntomas funcionales, el tratamiento se limita a una alimentación apropiada con el agregado de medicamentos que facilitan la digestión y, en caso de dolor, medicación sintomática. Se puede intentar la disolución de los cálculos con ácido quenodesoxicslico, pero los resultados exitosos son muy pocos y sólo en caso de microlitiasis; como regla se sugiere que si os cálculos no modificaron su tamaño después de un año de tratamiento habrá fracasado.

Como se señala antes, el cuadro evoluciona a pesar de la dieta y llega un momento, para la mayoría de los pacientes, en que debe encararse la cirugía; no sólo por la molestia que representa la continuidad de los síntomas, sino también por el riesgo de complicaciones y de cáncer. La litiasis es el factor etiológico esencial de las neoplasias biliares. La mortalidad es muy elevada, aun en los pacientes con intervenciones tempranas. Ademas, los resultados de la cirugía no son los mismos cuando se opera a un paciente "en frío" que cuando se lo interviene en el curso de un episodio de colecistitis o colestasis.

Tratamiento quirúrgico

La descripción original de la extirpación de la vesícula biliar por laparotomía data de 1882. Sus resultados son definitivos en cuanto a la remisión del cuadro, siempre y cuando se tenga la precaución de examinar la vía biliar para constatar la ausencia de cálculos en colédoco y se coloque un drenaje que asegure la eliminación de los remanentes.

La mortalidad en las formas no complicadas se acerca a cero en los menores 60 años y para los pacientes con colecistitis aguda u obstrucción biliar es algo superior. No obstante la morbilidad es importante; pueden aparecer dolor postoperatorio y complicaciones locales y generales, como infección de la herida, eventraciones e inconvenientes derivados de la anestesia, sin mencionar el aspecto estético de la cicatriz residual y el tiempo de convalecencia, esto es, el lapso que transcurre hasta que el paciente puede reintegrarse a sus tareas habituales.

La colecistectomía laparoscópica esta en la mira de la cirugía desde hace unos años; como toda nueva modalidad tiene seguidores y detractores que basan sus afirmaciones en su experiencia personal. La mayoría de las publicaciones editadas hasta el presente resaltan sus ventajas, como el poco dolor postoperatorio y la baja incidencia de complicaciones en la herida y de índole cardiaca o pulmonar; según algunos informes son de 5.5% contra 6 a 20% de las laparotómicas. El tiempo de hospitalización tiene un máximo de dos días y un mínimo de algunas horas. Esto representa una gran ventaja para los pacientes con impedimentos físicos o discapacidad mental, ya que otorga la posibilidad de movilización rápida y sin dolor; lo mismo sucede con los pacientes de edad avanzada o con patologías pulmonares en los que el reposo prolongado es perjudicial.

La posibilidad de reintegrarse con rapidez al ámbito laboral es otro de los beneficios que ofrece el procedimiento; mientras que para la técnica convencional la inactividad se extiende entre cuatro y seis semanas, los pacientes sometidos a laparoscopía retoman sus tareas en un promedio de 14 a 30 días, según la intensidad de actividad física que deban desarrollar. El retorno al trabajo esta muy condicionado por las leyes o el tipo de contrato, lo que se pone en evidencia al comparar estudios de distintos países en los que la presencia de otros factores que pudieran influir sobre la capacidad laboral fueron similares.

La técnica es exitosa realizada por personal experimentado. La dificultad radica en la posibilidad de disectar las estructuras del pedículo vesicular y el hilio hepático; en caso de no poder identificarse estas estructuras o de hemorragia siempre queda la posibilidad de recurrir a la laparotomía.

La incidencia de complicaciones cono fístula biliar, infección de la herida o eventración es mínima. El resultado positivo de la operación es casi seguro si se respetan las contraindicaciones, que son embarazo y antecedente de laparotomía supraumbilical, por el riesgo que implica el neumoperitoneo, la cirrosis por la alteración de la coagulación y, relativamente, la colecistitis en la segunda semana de evolución por los inconvenientes que opone a la disección.

La mini colecistectomía es, en esencia, una colistectomía tradicional, pero sin los inconvenientes de una gran herida quirúrgica que, en este caso, consiste en una pequeña incisión transversa en el cuadrante superior derecho o en la línea media. Las ventajas de esta técnica similares a las de la laparoscopía. Un trabajo comparativo al azar entre ambos procedimientos demostró que la laparoscopía tiene un tiempo de internación mucho menor; menos demanda de analgésicos y un lapso de convalecencia mas corto independiente de la edad, el sexo o la concurrencia de obesidad; ademas el retorno a una dieta completa también es mas rápido. Ambos grupos de pacientes se evaluaron con mas de una escala de calidad de vida; en este caso también se destacaron las ventajas de la laparoscopía, ya que los individuos de este grupo denotaron una mejoría significativa con respecto a su estado anterior en un lapso de diez días a un mes después de la operación, según la escala utilizada, mientras que los del segundo grupo mejoraron, pero en un período de uno a tres meses.

Las ventajas de la laparoscopía son evidentes pero muchos cirujanos prefieren la mini colecistectomía, porque con pequeñas modificaciones técnicas respecto de la clásica el tiempo de la intervención y de la anestesia se acorta. Lo mismo sucede con el lapso de hospitalización y de convalecencia; el dolor postoperatorio también es menor. En cambio, la laparoscopía requiere instrumental sofisticado y un entretenimiento muy riguroso. Ademas, varios de los parámetros comparados, aunque se inclinan a favor de este método, no presentaron diferencias importantes.

La relación costo/beneficio todavía no se puede establecer con claridad, ya que si bien el tiempo de la cirugía es mayor para la laparoscopía, tal vez por ser una técnica nueva, y los honorarios médicos también son superiores por requerir entrenamiento especial e instrumental mas caro, el costo de estadía hospitalaria y el lucro cesante se reducen. Se supone que con el transcurso del tiempo los costos operativos disminuirán y los beneficios de la laparoscopía aparecerán mas claros.


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