Cáncer de mama y embarazo
Las hormonas desempeñan un papel fundamental en la etiología del cáncer de mama; se postula que la exposición a altos niveles hormonales, como ocurre en el embarazo, puede afectar al tejido mamario y aumentar el riesgo de malignidad, en particular en mujeres que tienen su primer embarazo después de los 35 años.
Está bien establecido que en las mujeres con un primer embarazo en edad temprana el riesgo de cáncer de mama disminuye, pero no hay consenso en cuanto a los embarazos ulteriores. Para algunos autores el nacimiento de dos o más hijos ejerce de por sí un efecto protector; otros argumentan que hay una relación inversa entre la edad del embarazo y el riesgo de cáncer de mama.
También está comprobado que en el período inmediato que sigue a cada embarazo y en los embarazos de mujeres con mayor edad en el último nacimiento, el riesgo de cáncer de mama aumenta, durante un período indeterminado aunque transitorio.
El embarazo puede ejercer influencias absolutamente opuestas en este sentido, por un lado un efecto negativo de acrecentar el crecimiento de células cancerosas ocultas y por otro un efecto protector mediado por la diferenciación de células que se hacen resistentes o menos sensibles a la transformación maligna.
Esta hipótesis del efecto dual del embarazo fue puesta a prueba en distintos trabajos de investigación y se apoya en datos experimentales, pero por otra parte en ninguno de ellos se tomó en consideración una cantidad de datos con suficiente extensión como para otorgarle alto poder probabilístico.
Estos hallazgos confirman las predicciones de la patogénesis del cáncer de mama derivadas de modelos teóricos y de evidencia epidemiológica, que aunque fragmentaria es convergente en este punto.
Mediante un modelo matemático algunos autores relacionan los cambios hormonales que ocurren en las distintas etapas de la vida de una mujer con las alteraciones del tejido mamario y el riesgo de cáncer de mama. Aplicando este mismo modelo, otros encuentran un aumento significativo del riesgo de cáncer de mama en el período inmediato al primer embarazo.
El embarazo conduce a cambios estructurales en el tejido mamario, tanto transitorios como permanentes, así lo confirman las investigaciones efectuadas en animales de laboratorio. Que exista riesgo aumentado de cáncer de mama en el período inmediato posterior a un primer embarazo -efecto de corto plazo- puede reflejar un crecimiento aumentando las células tumorales en las que ya había comenzado una transformación maligna asociada con los altos niveles de estrógeno.
El efecto protector -de largo plazo- podría deberse a una acción de diferenciación que haría a las células menos sensibles o directamente resistentes a la estimulación carcinogénica.
Como en las mujeres de mayor edad hay un gran aumento del riesgo de cáncer de mama en el momento de su primer embarazo, puede suponerse que es una consecuencia de que el parénquima mamario estuvo expuesto a estimulación carcinogénica durante un tiempo prolongado antes de ese embarazo.
Es posible que el efecto de diferenciación de las células mamarias -inducido por el primer embarazo- enmascare efectos adversos en el corto plazo de embarazos posteriores, como también que durante esa primera gestación se produzca proliferación celular en los primeros pasos de una transformación maligna. Los cambios hormonales en las mujeres grávidas implican fundamentalmente altos niveles de estrógenos, comprobables tanto en un primero como en un segundo embarazo, pero no hay un fuerte efecto de aumento transitorio del riesgo después del segundo nacimiento, como ocurre con el primero, debido a que los cambios hormonales no son tan intensos.
En comparación con las mujeres con embarazo a la misma edad, antes de los 35 o 40 años las nulíparas tienen riesgo más bajo de cáncer de mama. Por otra parte, la edad en que se diagnostica la enfermedad es menor en las que tuvieron hijos que en las nulíparas; pero la incidencia acumulativa es más alta en este segundo grupo, la edad al momento del diagnóstico interactúa con la parición y modula el riesgo de cáncer de mama como puntos cruzados entre los 45 y 60 años.
Puede afirmarse, sin lugar a dudas, que la edad de la mujer en el segundo embarazo influye en el aumento de riesgo, pero en forma considerablemente menor que en el primero, con un punto cruzado en el riesgo para las mujeres de 30 a 35 años que se embarazan. La madurez en el último embarazo aumenta el riesgo, en particular en las multíparas. Una última gestación tardía de gestaciones previas, con lo cual se presenta un aumento acumulativo del riesgo. No es absolutamente claro el efecto del embarazo en el riesgo de cáncer de mama, pero se debe tener en cuenta la hipótesis de que existe un riesgo aumentado en forma transitoria después del embarazo, que luego decae hasta un nivel por debajo del que se presenta en mujeres de la misma edad pero nulíparas.
El otro dato importante sugerido por los investigadores es el efecto protector ejercido por los embarazos múltiples con la independencia de la edad el primero y del último. Comprobaciones recientes en el nivel mundial avalan la idea de que existe una reducción en el rango de fertilidad; puede esperarse en consecuencia que en los años venideros aumente el riesgo de cáncer de mama.
Puede decirse entonces que el primer embarazo alrededor de los 20 años ejerce un efecto protector, mientras que a partir de los 30 años existe aumento del riego. Con esos datos muchos estudios posteriores pusieron el acento en la edad del primer embarazo; sin embargo un estudio realizado en Noruega, indica que su efecto queda relegado después de realizar los ajustes por paridad y edad del último.
El tratamiento del cáncer de mama durante el embarazo implica un sinnúmero de consideraciones, sobre sus efectos sobre el feto en gestación. La cirugía implica el riesgo de los anestésicos generales y la radioterapia o la qumioterapia el retardo del crecimiento intrauterino, prematuridad o anormalidades congénitas.
